Mẫu danh sách thẻ BHYT đăng ký khám chữa bệnh ngoại tỉnh

Công ty Luật TNHH Everest gửi tới bạn đọc mẫu danh sách thẻ BHYT đăng ký khám chữa bệnh ngoại tỉnh.

Mẫu D60-TS

(Ban hành kèm theo QĐ số: 959/QĐ-BHXH

ngày 09/9/2015 của BHXH Việt Nam)

BHXH ..............

BHXH ..............

DANH SÁCH THẺ BHYT ĐĂNG KÝ KHÁM CHỮA BỆNH NGOẠI TỈNH

(BHXH tỉnh, thành phố nơi người tham gia đăng ký KCB ban đầu:………………………………..)

STT

Họ và tên

Số định danh

Ngày tháng năm sinh

Giới tính

Mã cơ sở y tế nơi KCB ban đầu

Thời hạn sử dụng

Ghi chú

Từ

Đến

A

B

C

1

2

3

4

5

6

…..,ngày…..tháng…..năm……

Người lập biểu

Trưởng phòng/Tổ Cấp sổ, thẻ

Giám đốc BHXH

(Ký, ghi rõ họ tên)

(Ký, ghi rõ họ tên)

(ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)