BHXH ………..

PHIẾU SỬ DỤNG PHÔI THẺ BHYT

Số:.................., ngày:....................

Họ tên cán bộ phát hành:

Phôi thẻ BHYT có trước khi in:

……..

Trong đó: Phôi lẻ chưa sử dụng

……..

Phôi thẻ BHYT còn sau khi in:

……..

Trong đó: Phôi lẻ chưa sử dụng

……..

Tên các đơn vị cấp thẻ BHYT

Mã các đơn vị

Nội dung:

STT

Diễn giải

Số lượng

1

2

3

1

Số phôi sử dụng

Trong đó: Phôi lẻ

2

Tăng mới

3

Gia hạn

4

Cấp lại

5

Cấp đổi do hỏng

6

Cấp đổi do sai thông tin

7

Cấp đổi nơi KCB BĐ

8

Cấp đổi quyền lợi

9

Cấp đổi do nguyên nhân khác

10

Hỏng do nhà in

11

Hỏng do in

12

Mất do bảo quản

13

Hỏng do bảo quản

14

Giảm khác

……..,ngày…..tháng…..năm……..