Mẫu số C10-TS, Biên bản hủy sổ BHXH, thẻ BHYT

Công ty Luật TNHH Everest gửi tới bạn đọc Mẫu số C10-TS, Biên bản hủy sổ BHXH, thẻ BHYT.



Bảo hiểm xã hội ……….


Bảo hiểm xã hội ……….

Mẫu số: C10-TS

(Ban hành kèm theo QĐ số: 959/QĐ-BHXH

ngày 09/9/2015 của BHXH Việt Nam)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

BIÊN BẢN HỦY SỔ BHXH, THẺ BHYT

Hôm nay, ngày ….. tháng ….. năm …..., tại cơ quan BHXH ….............. Hội đồng xử lý sổ BHXH, thẻ BHYT hỏng không sử dụng được tỉnh, thành phố: ...........

- Ông (Bà):…………………………………………………….., Chủ tịch;

- Ông (Bà):…………………………………………………….., Ủy viên;

- Ông (Bà):…………………………………………………….., Ủy viên;

- Ông (Bà):…………………………………………………….., Ủy viên;

Căn cứ các biên bản kiểm tra sổ BHXH, thẻ BHYT định kỳ hàng quý, sau khi xác định số lượng, thực trạng sổ BHXH, thẻ BHYT không sử dụng được, Hội đồng hủy sổ BHXH, thẻ BHYT xử lý theo quy định của BHXH Việt Nam, cụ thể như sau:

I. BÌA SỔ BHXH:

1. Số lượng: ..............................................................................................................

2. Tình trạng: ............................................................................................................

II. THẺ BHYT:

1. Số lượng: ..............................................................................................................

2. Tình trạng:.............................................................................................................

III. PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ: (Cắt, xén, xé; đốt; khác)

IV. KIẾN NGHỊ:

Biên bản được lập vào hồi…...... giờ…..... phút cùng ngày, sau khi có sự thống nhất của các thành viên tham gia. Biên bản được lập thành 03 bản, 02 bản lưu tại BHXH tỉnh, 01 bản gửi về BHXH Việt Nam để báo cáo.

CÁC ỦY VIÊN

(Ký, ghi rõ họ tên, chức danh)

CHỦ TICH HỘI ĐỒNG

(Ký tên, đóng dấu)