BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

................, ngày .... tháng ..... năm ........

BIÊN BẢN

THẨM ĐỊNH SỐ LIỆU THU BHXH, BHYT

Quý ….. năm ……

I. Thành phần gồm có:

- Đại diện BHXH……: ông(bà)…………………………, chức vụ ……….......................…

- Đại diện BHXH …..: ông (bà) ……………………….., chức vụ ………......................….

Căn cứ báo cáo thu quý/năm ….......... của BHXH ………………….......................................

Sau khi kiểm tra toàn bộ số liệu thu BHXH, BHYT, BHTN các bên thống nhất số liệu như sau:

II. Nội dung thẩm định

A. Thừa chưa phân bổ kỳ trước mang sang

B. Thực hiện thu trong kỳ

1. Thực hiện thu BHXH

Số TT

Chỉ tiêu

Mã số

Số báo cáo

Số kiểm tra

Chênh lệch

A

B

1

2

3

I.

BHXH bắt buộc

01

1

Số người tham gia

02

2

Quỹ lương đóng

03

3

Tổng số phải thu

04

3.1

Số phải thu phát sinh trong kỳ

05

3.2

Điều chỉnh số phải thu

06

+ Tăng

07

Trong đó: Tăng năm trước

08

+ Giảm

09

Trong đó: Giảm năm trước

10

3.3

Thiếu kỳ trước mang sang

11

Trong đó: Lãi chậm đóng

12

3.4

Phải thu lãi chậm đóng

13

4

Số tiền đã thu

14

Trong đó: Lãi chậm đóng

15

5

Thiếu chuyển sang kỳ sau

16

Trong đó: Thiếu lãi chậm đóng

17

II

BHXH tự nguyện

18

1

Số người tham gia

19

2

Tổng số phải thu

20

Trong đó: + Người tham gia đóng

21

+ NSNN hỗ trợ

22

3

Thiếu kỳ trước mang sang

23

+ Người tham gia đóng thiếu

24

+ NSNN hỗ trợ thiếu

25

4

Số đã tiền đóng trong kỳ

26

+ Người tham gia đóng

27

+ NSNN hỗ trợ

28

4

Thiếu chuyển sang kỳ sau:

29

+ Người tham gia đóng thiếu

30

+ NSNN hỗ trợ thiếu

31

2. Thực hiện thu BHYT

Số TT

Chỉ tiêu

Số báo cáo

Số kiểm tra

Chênh lệch

A

B

1

2

3

I

Người lao động và người SDLĐ đóng

32

1

Số người tham gia

33

2

Quỹ lương đóng

34

3

Tổng số phải thu

35

3.1

Số phải thu phát sinh trong kỳ

36

3.2

Điều chỉnh số phải thu

37

+ Tăng

38

Trong đó: Tăng năm trước

39

+ Giảm

40

Trong đó: Giảm năm trước

41

3.3

Thiếu chuyển sang kỳ sau

42

Trong đó: Thiếu lãi chậm đóng

43

3.4

Phải thu lãi chậm đóng

44

4

Số tiền đã thu

45

Trong đó: + Lãi chậm đóng

46

5

Thiếu chuyển sang kỳ sau:

47

Trong đó: Thiếu lãi chậm đóng

48

II

Quỹ BHXH, BHTN đóng

49

1

Số người tham gia

50

2

Số tiền phải thu

51

3

Số tiền ghi thu

52

III

Ngân sách NN đóng

53

1

NSNN Trung ương

54

1.1

Số người tham gia

55

1.2

Số tiền phải thu

56

1.3

Số tiền ghi thu

57

2

NSNN địa phương

58

2.1

Số người tham gia

59

2.2

Tổng số phải thu

60

2.3

Số phải thu phát sinh trong kỳ

61

2.4

Điều chỉnh số phải thu

62

+ Tăng

63

Trong đó: Tăng năm trước

64

+ Giảm

65

Trong đó: Giảm năm trước

66

2.5

Thiếu chuyển sang kỳ sau

67

Trong đó: Thiếu lãi chậm đóng

68

2.6

Phải thu lãi chậm đóng

69

3

Số tiền đã thu

70

Trong đó: + Lãi chậm đóng

71

4

Thiếu chuyển sang kỳ sau

72

Trong đó: Thiếu lãi chậm đóng

73

IV

Ngân sách NN hỗ trợ

74

1

Số người tham gia

75

2

Tổng số phải thu

76

Trong đó: + Người tham gia đóng

77

Năm nay

78

Năm sau

79

+ NSNN hỗ trợ

80

Năm nay

81

Năm sau

82

3

Số tiền đã thu

83

Trong đó: + Người tham gia đóng

84

Năm nay

85

Năm sau

86

+ NSNN hỗ trợ

87

Năm nay

88

Năm sau

89

4

Thiếu chuyển kỳ sau

90

Trong đó: + Người tham gia đóng thiếu

91

+ NSNN hỗ trợ thiếu

92

V

Hộ gia đình

93

1

Số người tham gia

94

2

Tổng số phải thu

95

Trong đó: + Người tham gia đóng

96

Năm nay

97

Năm sau

98

+ NSNN hỗ trợ

99

Năm nay

100

Năm sau

101

3

Số tiền đã thu

102

Trong đó: + Người tham gia đóng

103

Năm nay

104

Năm sau

105

+ NSNN hỗ trợ

106

Năm nay

107

Năm sau

108

4

Thiếu chuyển sang kỳ sau

109

Trong đó: + Người tham gia đóng thiếu

110

Năm nay

111

Năm sau

112

+ NSNN hỗ trợ thiếu

113

Năm nay

114

Năm sau

115

3. Thực hiện thu BHTN

Số TT

Chỉ tiêu

Số báo cáo

Số kiểm tra

Chênh lệch

A

B

1

2

3

1

Số người tham gia

116

2

Quỹ lương đóng

117

3

Tổng số phải thu

118

3.1

Số phải thu phát sinh trong kỳ

119

3.2

Điều chỉnh số phải thu

120

+ Tăng

121

Trong đó: Tăng năm trước

122

+ Giảm

123

Trong đó: Giảm năm trước

124

3.3

Thiếu kỳ trước mang sang

125

Trong đó: Lãi chậm đóng

126

3.4

Phải thu lãi chậm đóng

127

4

Số tiền đã thu

128

Trong đó: Lãi chậm đóng

129

5

Thiếu chuyển sang kỳ sau

130

Trong đó: Thiếu lãi chậm đóng

131

C. Thừa chưa phân bổ chuyển kỳ sau:

II. Nhận xét kiến nghị:

1. Ý kiến của đoàn kiểm tra:

2. Ý kiến của đơn vị được kiểm tra:

ĐẠI DIỆN BHXH………

ĐẠI DIỆN BHXH……